Guía de tratamiento del TOC: Las mejores terapias basadas en la evidencia, medicamentos y nuevos avances. (Traducción de la Guia de la International OCD Foundation)

Tratamiento farmacológico para el trastorno obsesivo-compulsivo

La medicación es una de las opciones de tratamiento de primera línea para el TOC. En otras palabras, puede ser una de las primeras opciones que pruebe en su tratamiento para el TOC, ya que su eficacia ha sido demostrada por décadas de estudios de investigación de alta calidad y experiencia clínica. La medicación puede ser un tratamiento independiente o un tratamiento complementario, algo que se toma junto con la la terapia de exposición y prevención de respuesta (EPR) u otro tratamiento basado en la evidencia para el TOC.

¿Cuál es el tratamiento farmacológico de primera línea para el TOC?

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los medicamentos de primera línea para el TOC. Los ISRS y la clomipramina son los únicos medicamentos que han demostrado ser eficaces como tratamiento independiente para el TOC. Los ISRS incluyen citalopram (Celexa), escitalopram (Lexapro), fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (Luvox), paroxetina (Paxil) y sertralina (Zoloft).

¿Existe un MEJOR ISRS para el TOC?

No. Todos los ISRS y la clomipramina parecen ser igualmente eficaces para el tratamiento del TOC. Actualmente, solo la fluoxetina (Prozac), la sertralina (Zoloft), la fluvoxamina (Luvox), la paroxetina (Paxil) y la clomipramina (Anafranil) cuentan con la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) para su uso en el TOC. Sin embargo, el uso de citalopram (Celexa) y escitalopram (Lexapro) para el TOC también está bien respaldado por datos, y ambos medicamentos parecen ser tan eficaces como los demás ISRS. El escitalopram (Lexapro) está aprobado en Europa para el tratamiento del TOC.

MITOLOGÍA COMÚN: A pesar de lo anterior, muchos psiquiatras y pacientes creen erróneamente que la Fluvoxamina (Luvox) es el ISRS más eficaz para el TOC. Este mito surgió cuando la Fluvoxamina (Luvox) se convirtió en el primer ISRS comercializado y publicitado como el medicamento de elección para el TOC. Sin embargo, los datos no demuestran superioridad alguna de la Fluvoxamina sobre ningún otro ISRS para el TOC. Estudios comparativos revelaron que todos los ISRS tenían una eficacia muy similar para el TOC.

¿Cómo elijo entre los diferentes ISRS?

Dado que todos los ISRS parecen ser igualmente eficaces, la decisión de qué ISRS probar se basa en múltiples factores que incluyen: perfiles de efectos secundarios, interacciones farmacológicas, respuesta previa de un individuo a un ISRS o antecedentes de respuesta de un familiar a un ISRS, preferencia del paciente y la vida media de cada medicamento.

¿Cómo se dosifican los ISRS en el tratamiento del TOC?

Los estudios han demostrado que, en promedio, las dosis de ISRS hasta dos o tres veces más altas que las que se usan habitualmente para los trastornos de depresión y ansiedad producen los mayores beneficios para el TOC.

¿Cuánto tiempo debe durar un ensayo con ISRS antes de determinar si es eficaz o no?

La respuesta a los ISRS en el TOC es más lenta que en los trastornos de depresión o ansiedad. Si bien los beneficios de los ISRS parecen comenzar poco después de su inicio, el progreso suele ser lento y, por lo tanto, puede tardar varias semanas en ser evidente tanto para el paciente como para el médico. Un ensayo clínico adecuado con un ISRS para el TOC requiere de ocho a doce semanas, con al menos seis de ellas a las dosis moderadas a altas necesarias para un tratamiento eficaz del TOC (por ejemplo, al menos 40-60 mg/día de fluoxetina o paroxetina, o al menos 200-300 mg/día de fluvoxamina o sertralina). Sin embargo, es importante señalar que la mejoría puede continuar mucho más allá de las doce semanas.

CONCLUSIÓN IMPORTANTE: Con demasiada frecuencia, los ensayos con ISRS para el TOC se consideran fallidos a pesar de que la dosis no fue lo suficientemente alta o el ensayo no se realizó durante el tiempo suficiente para determinar adecuadamente si el ISRS en cuestión podría ser eficaz para el paciente. Esto es problemático, ya que a menudo lleva a cambiar prematuramente la medicación del paciente a otra con efectos secundarios más adversos o a complementar la medicación del paciente con otros medicamentos que podrían producir más efectos adversos.

¿Qué tan efectivos son los ISRS para el TOC?

Con cualquier prueba de un ISRS, entre el 40 % y el 60 % de los pacientes con TOC experimentarán una mejoría clínicamente significativa de los síntomas y el funcionamiento general del TOC. En quienes responden, la mejoría promedio es una disminución del 40 % al 50 % en la gravedad de los síntomas del TOC.

Si un ensayo con ISRS arroja una respuesta satisfactoria, ¿durante cuánto tiempo se debe continuar el tratamiento?

El TOC es una enfermedad crónica y, como la mayoría de los medicamentos, los ISRS son beneficiosos cuando se toman, pero no parecen tener efectos positivos continuos años después de suspender el tratamiento. La tasa de recaídas en los pacientes que interrumpen el tratamiento con ISRS es alta, por lo que se recomienda comúnmente un tratamiento a largo plazo. Para algunos pacientes, la terapia de exposición y prevención de respuesta (PRE) puede mitigar el riesgo de recaída que puede producirse tras la interrupción de un ISRS.

¿Cuál es el siguiente paso si el ensayo con un ISRS en dosis y duración adecuadas no resulta exitoso?

Aunque los estudios varían, aproximadamente entre el 40 % y el 60 % de los pacientes con TOC tendrán una respuesta clínicamente significativa a su prueba inicial con ISRS. Para quienes no la tengan, el primer paso es asegurarse de que el paciente haya cumplido con el tratamiento (tomándolo según lo prescrito, incluyendo la dosis correcta y en los intervalos adecuados).

También es importante asegurarse de que el paciente no tenga otras condiciones psiquiátricas o físicas que podrían ser potencialmente responsables de la falta de respuesta al ISRS.

Las dos estrategias más comunes empleadas cuando un ensayo inicial con ISRS a dosis completa no tiene éxito son:

Iniciar o aumentar la frecuencia del ERP.

Cambiar a un ISRS diferente. Esto se recomienda generalmente por dos razones: primero, a pesar del fracaso de un ISRS, los pacientes suelen tener una respuesta positiva al segundo ISRS, aunque parece que esto puede ser entre un 10 % y un 20 % menos probable que la respuesta del primer ensayo. segundo, los ISRS tienen un perfil de efectos secundarios más favorable en comparación con otras estrategias de medicación basadas en la evidencia utilizadas tras el fracaso del primer ISRS.

Si uno o dos ensayos con ISRS fallan, los siguientes pasos más efectivos son 1) cambiar de un ISRS a clomipramina, 2) complementar el ISRS con un segundo medicamento complementario o 3) cambiar a un medicamento independiente de segunda línea.

Cambio a clomipramina

La clomipramina fue el primer medicamento eficaz para tratar el TOC y el primero aprobado por la FDA para este trastorno. La clomipramina no es un ISRS, sino que pertenece a la categoría de antidepresivos tricíclicos (ATC). La clomipramina es única entre los ATC, ya que es un inhibidor muy potente de la recaptación de serotonina (ISRS).

Se ha investigado exhaustivamente si la clomipramina es más eficaz para el TOC que los ISRS. No parece haber evidencia sustancial que respalde su eficacia en adultos con TOC. Estudios comparativos demostraron que los ISRS y la clomipramina tuvieron la misma eficacia para el TOC. Este hecho, junto con el menor perfil de efectos secundarios de la clomipramina que los ISRS, es la razón por la que los ISRS son el tratamiento farmacológico estándar de primera línea para el TOC.

A pesar de que no se ha demostrado que sea más eficaz que los ISRS, la clomipramina se prueba comúnmente cuando los pacientes no responden a los ensayos con uno o dos ISRS, ya que se ha descubierto que es eficaz en algunos pacientes que no responden a los ISRS.

Los efectos adversos más comunes observados con clomipramina son: sequedad bucal, dificultad para orinar, estreñimiento, aumento de peso y disfunción sexual. Entre los efectos adversos más graves se incluyen el retraso de la conducción cardíaca y la disminución del umbral convulsivo. Por estas razones, es importante que los pacientes que toman clomipramina se controlen los niveles del fármaco, incluyendo tanto los de clomipramina como los de su metabolito activo, la desmetilclomipramina. También deben realizarse electrocardiogramas (ECG) a intervalos regulares para detectar anomalías del ritmo cardíaco, poco frecuentes pero potenciales.

Aumento de un ISRS o clomipramina con una medicación complementaria
Antipsicóticos adyuvantes

La estrategia de potenciación más común y con mayor base empírica consiste en añadir antagonistas (bloqueadores) de los receptores de dopamina tipo 2 (D2) en dosis bajas. Estos medicamentos se conocen como antipsicóticos porque se desarrollaron y utilizaron inicialmente para tratar la psicosis. Este nombre persiste a pesar de que ahora se utilizan con mayor frecuencia para una gran variedad de afecciones, además de la psicosis.

Cuando se utilizan para complementar los ISRS en el tratamiento del TOC, las dosis empleadas son inferiores a las que se suelen emplear para la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Aproximadamente un tercio de los pacientes que no responden satisfactoriamente a un ISRS solo responderán al añadir un antagonista del receptor D2 en dosis baja.

Existen múltiples antagonistas del receptor D2, pero los médicos clínicos cuentan con la mayor evidencia que respalda los antipsicóticos atípicos más recientes, aripiprazol y risperidona. También existe cierta evidencia que respalda el uso de olanzapina o quetiapina como tratamiento adyuvante, o haloperidol en dosis bajas, uno de los antipsicóticos más antiguos de primera generación. Sin embargo, estos medicamentos presentan una mayor tasa de efectos secundarios a corto y largo plazo.

El uso de antipsicóticos por sí solos, sin un ISRS, no es eficaz para el TOC. Además, los antipsicóticos atípicos más recientes, al usarse solos, pueden empeorar o producir síntomas de TOC, generalmente en personas con esquizofrenia o trastorno bipolar.

Clomipramina adyuvante

Otra estrategia común de potenciación es complementar un ISRS con clomipramina. La lógica es que el paciente puede obtener el beneficio del ISRS y la clomipramina, mientras que usa dosis más bajas de clomipramina que cuando se usa sola, minimizando así los efectos secundarios asociados con dosis más altas de clomipramina. Estudios han demostrado que esta combinación es eficaz.

Moduladores adyuvantes del glutamato

Una anomalía cerebral importante que se cree que subyace al TOC en algunos pacientes es la actividad elevada del neurotransmisor glutamato en los circuitos cerebrales que median los síntomas del TOC. Esto ha dado lugar a investigaciones prometedoras sobre diversos medicamentos que modulan el glutamato de diferentes maneras, incluyendo algunos anticonvulsivos como la lamotrigina y el topiramato. Hasta el momento de redactar este artículo, no se han realizado estudios definitivos a gran escala sobre estos agentes, pero varios estudios aleatorizados, controlados con placebo y ensayos abiertos más pequeños han demostrado que algunos de estos medicamentos son complementos eficaces de los ISRS para el TOC refractario al tratamiento.

Si bien hay menos datos sobre el uso de moduladores de glutamato para complementar los ISRS en el TOC que sobre la potenciación de antipsicóticos de dosis baja, en algunos casos se puede intentar su uso antes que con antipsicóticos de dosis baja, ya que los moduladores de glutamato suelen tener un mejor perfil de efectos secundarios. Los moduladores de glutamato más estudiados como potenciadores de ISRS en el TOC son la memantina, la N-acetilcisteína, la lamotrigina, el topiramato, el riluzol y la ketamina.

Antagonistas adyuvantes del receptor de serotonina-3

Los antagonistas del receptor de serotonina-3, como el ondansetrón y el granisetrón, se utilizan comúnmente para el tratamiento de las náuseas y los trastornos gastrointestinales. Sin embargo, numerosos estudios aleatorizados, controlados con placebo y ensayos abiertos han demostrado que añadir ondansetrón o granisetrón a un inhibidor de la recaptación de serotonina (ISR) es eficaz para el tratamiento del TOC en personas que no han respondido adecuadamente a los IRS solos.

Terapia cognitivo-conductual basada en inferencias (TCC-I)

La terapia cognitivo-conductual basada en inferencias (TCC-I) es un tratamiento psicológico diseñado específicamente para el TOC. Generalmente comienza con una o dos sesiones centradas en la construcción de vínculos, la psicoeducación y la evaluación de los síntomas. El terapeuta también evaluará un tipo particular de razonamiento llamado confusión inferencial.

Una vez finalizadas estas sesiones iniciales, usted y su terapeuta completarán una serie de módulos de tratamiento en los que el terapeuta le ayudará a identificar las diferencias entre el razonamiento normal y la confusión inferencial. Se le enseñará cómo surgen sus dudas obsesivas y cómo identificar los trucos de razonamiento que el TOC utiliza para convencerle de que las escuche.

La idea de la TCC-I es que, si comprendes cómo se generan las dudas obsesivas, podrás resolverlas. Al ayudarte a identificar los errores de razonamiento específicos que intervienen en la creación de las dudas obsesivas, la TCC-I te ayuda a resolver los pensamientos obsesivos, así como la ansiedad y las compulsiones asociadas, ya que dependen de estas dudas obsesivas. Un curso típico de TCC-I dura entre 18 y 24 sesiones de una hora, pero el número de sesiones depende de las necesidades de cada persona. Entre sesiones, practicarás las habilidades que aprendas en la terapia. La TCC-I puede impartirse presencial o virtualmente. Aunque las sesiones individuales semanales son las más comunes, la TCC-I también puede impartirse en formato grupal e intensivo. Los recursos de autoayuda también pueden complementar la terapia.

La TCC-I es administrada por profesionales de la salud mental, como psicólogos, trabajadores sociales o consejeros, que han recibido la formación adecuada, han incorporado la TCC-I a su práctica y están autorizados para ofrecer psicoterapia.

POR QUÉ/CÓMO FUNCIONA:

La TCC-I funciona ayudándote a identificar y resolver la confusión inferencial. La confusión inferencial es un tipo de proceso de razonamiento que genera dudas obsesivas. Al identificar y ralentizar deliberadamente este proceso, comenzarás a reconocer sus componentes: desconfianza en tus sentidos/en ti mismo, confianza excesiva en las posibilidades y uso de datos e información fuera de su contexto previsto. Esto te permitirá corregir tu proceso de razonamiento y dirigir tu atención hacia la realidad observable al enfrentarte a algo que previamente haya desencadenado tu TOC.

RESUMEN DEL APOYO A LA INVESTIGACIÓN:

La TCC-I es un tratamiento basado en la evidencia para el TOC, con un número creciente de estudios clínicos y ensayos controlados aleatorizados. Estos estudios han demostrado que la mayoría de los pacientes experimentan una reducción significativa de los síntomas y una mejor calidad de vida tras la TCC-I. También existe evidencia de estudios experimentales de laboratorio que respalda el papel del razonamiento obsesivo (confusión inferencial) y el temor a posibles yoes en el desarrollo y mantenimiento de los síntomas del TOC.

CONSIDERACIONES DE EDAD:

Actualmente, la TCC-I se ha estudiado principalmente en adultos. El tratamiento se ha adaptado con éxito para su uso en niños en estudios de caso, pero se necesita más investigación en esta población. Por lo tanto, los padres o tutores de los niños deben estar plenamente informados sobre el estado actual de la investigación para poder otorgar el consentimiento informado para la TCC-I, incluyendo sus limitaciones y posibles beneficios según la condición y los antecedentes del niño.

Una consideración importante al trabajar con niños es si un niño en particular ha alcanzado la capacidad de desarrollo necesaria para distinguir entre imaginación y realidad. Por esta razón, la TCC-I podría no ser un tratamiento eficaz en niños pequeños.

OTRAS CONSIDERACIONES IMPORTANTES:

Aunque la TCC-I no es eficaz para todos, las investigaciones han demostrado, en general, una mejora en las principales dimensiones sintomáticas del TOC (obsesiones «puras», contaminación, comprobación, orden y organización). También existe evidencia de que la TCC-I puede ser eficaz para quienes tienen poca introspección o una fuerte convicción en sus creencias obsesivas.

La TCC-I puede ser eficaz tanto para personas con TOC como para quienes presentan TOC y comorbilidades. La TCC-I se desarrolló específicamente para el TOC, por lo que es importante que usted y su profesional de la salud conozcan a fondo cualquier afección coexistente y desarrollen un plan de tratamiento que aborde otros trastornos coexistentes que pueda tener.

CUÁNDO PROBAR ESTE TRATAMIENTO:

La TCC-I es una opción a considerar si los tratamientos de primera línea para el TOC no han funcionado para usted, o si duda en probar tratamientos de primera línea (en otras palabras, es un tratamiento de segunda línea ).

La TCC-I es adecuada para la mayoría de los adultos y puede considerarse para niños y adolescentes dentro de ciertos parámetros.

Si desea comprender por qué experimenta ciertas dudas obsesivas y cómo el TOC le engaña haciéndole sentir que necesita escuchar sus dudas obsesivas, entonces la TCC-I puede ser una buena opción para usted.

Puede continuar tomando medicamentos para el TOC mientras realiza TCC-I.

Como cualquier modalidad de tratamiento, la TCC-I no es para todos. Aprenderla puede llevar tiempo, ya que implica adquirir una serie de habilidades que ayudan a identificar y analizar el razonamiento obsesivo (confusión inferencial).

Enfoques metacognitivos para el tratamiento del TOC

La terapia metacognitiva es un enfoque para tratar el TOC que no se centra en el origen ni en la causa de los síntomas, sino en cómo se forman tanto las obsesiones como las compulsiones y por qué no desaparecen por sí solas. No es un tratamiento de primera línea para el TOC y es más adecuada para quienes ya han probado la EPR (es decir, como tratamiento de segunda línea tras haber probado los tratamientos de primera línea) . 

La palabra metacognición significa «pensar sobre el pensamiento». Al comprender a fondo cómo funciona el TOC, puedes cambiar tu relación con tus pensamientos y sentimientos y dejar de caer en la tentación de comportarte de forma improductiva o de tener pensamientos improductivos. Esto puede incluir reconocer cómo el miedo, el asco o la vergüenza pueden alimentar la resistencia y reforzar las ilusiones de peligro que plantean la preocupación o pensamientos, imágenes o sensaciones intrusivas no deseadas. La terapia metacognitiva ilustra cómo las compulsiones, la evitación y las reflexiones se perciben erróneamente como útiles, lo que facilita que la persona acepte y tolere la incomodidad temporal mientras las abandona. 

La terapia metacognitiva se adapta individualmente a cada paciente. Aborda las creencias personales sobre pensamientos, sentimientos y hechos, incluyendo creencias sobre la incertidumbre, las dudas, el poder de los pensamientos, la necesidad de seguridad y el deseo de responder preguntas incontestables sobre uno mismo. También busca adoptar una perspectiva metacognitiva: un cambio de enfoque y actitud que permite observar los pensamientos, sentimientos y reacciones en tiempo real. Puedes liberarte de tus obsesiones a medida que aprendes a desviar tu atención, sin urgencia ni esfuerzo, hacia lo que importa en el momento. Esto te ayudará a evitar enredarte o fusionarte con el contenido de tu mente.

Formato:  La terapia individual en un entorno ambulatorio o de telesalud es el formato más común para la terapia metacognitiva, pero la terapia grupal también puede basarse en principios metacognitivos. También existen recursos de autoayuda. Los terapeutas metacognitivos que tratan el TOC son muy conscientes de cómo la familia o las relaciones significativas pueden influir en la recuperación e incluirán a otras personas en la psicoeducación o participación, con el consentimiento del paciente. A menudo se asignarán tareas colaborativas y muy individualizadas en forma de observaciones o experimentos de pensamiento o comportamiento para apoyar la recuperación.

Encontrar un proveedor calificado: 

La terapia metacognitiva es un término genérico. Por lo tanto, el primer paso para encontrar un profesional es evaluar si tiene experiencia en el tratamiento del TOC. A continuación, se debe analizar si un enfoque metacognitivo es una opción o si forma parte del enfoque integral del profesional. El posible terapeuta debe estar familiarizado con conceptos como la sensibilidad a la ansiedad, las compulsiones cognitivas sutiles y el esfuerzo paradójico. 

Lo que menos importa es la profesión de un médico (por ejemplo, psiquiatría, psicología, trabajo social, consejero) que el hecho de que esté autorizado para ejercer su profesión y de que haya recibido formación especializada específicamente en TOC y trastornos relacionados. 

¿Quién es el más adecuado para este enfoque? 

Este enfoque es especialmente adecuado para personas cuyas compulsiones son principalmente mentales o que han probado la EPR sin éxito. También es un buen punto de partida para quienes simplemente se sienten desconcertados por su TOC, sea cual sea su subtipo. Un enfoque metacognitivo también es eficaz para personas con TAG (trastorno de ansiedad generalizada) concomitante.

Dado que las terapias metacognitivas requieren habilidades de pensamiento abstracto, funcionan mejor con adolescentes mayores y adultos. Es posible que los niños pequeños aún no posean estas habilidades. Las personas con depresión grave, trastorno psicótico o trastorno bipolar concomitantes podrían no beneficiarse hasta que se trate la depresión. Quienes tienen un historial traumático importante también podrían beneficiarse de abordar los síntomas del trauma antes de trabajar directamente con el TOC. 

Resumen del apoyo a la investigación: 

Aunque la terapia metacognitiva para el TOC no se ha estudiado exhaustivamente, algunos ensayos controlados aleatorizados han demostrado que la terapia metacognitiva y la EPR tienen una eficacia similar para el TOC. Además, los enfoques metacognitivos se basan en más de 50 años de investigación sobre los mecanismos subyacentes del TOC y cómo modificarlos, por lo que existen razones para pensar que pueden ser beneficiosos.